刀尖上行走的医生

 刀尖上行走的医生“救死扶伤”的医生,正陷入集体的情绪黯淡。

  从2014年2月4日到3月17日,据公开报道所作的不完全统计,深圳、南京、烟台、东莞、枣庄、潮州、象山、北京、绵竹、宣城、成都、德阳、绍兴共发生伤医、辱医事件13起,而且发生频率正在加快。被殴打的医生,轻者软组织挫伤,重者骨折、瘫痪。

名单还在不断被时间刷新。广州一名内科医生对记者说,现在他“刀尖行走,如履薄冰”。

干,还是不干?成了许多医生心头不断打转的问号。

鸡 肋

张中银,东莞东华医院副院长,是一名内科医生。一周之内,只有3月19日下午有半个小时的空档来见记者。
他说:“在医院里,我还不算最忙碌的,外科医生有时一进手术室就是整整一天,B超医生常常连饭都没时间吃。口渴了不敢喝水,因为怕上厕所耽误时间。”

“任何单位在晚上都可以关门,只有医院不能;任何人面对大灾大难时都是往外跑,只有军人和医生在往里走。”这是张中银的慨叹。

记者在见到梁玉(化名)的时候,是在下午4点。她是成都一家大医院的内科护士,刚上了10个小时夜班,当天上午9点才下班。

她的基本工资是2500元,加上绩效工资,一个月到手4000元左右。她感到满意,因为成都生活成本不高,相比四川最好的华西医院的护士,她还高出一大截,“她们一个月只有2000多元。”

不满意的是工作压力太大。上夜班时,内科只有她一个护士,照料20多个病人,其中相当一部分每隔两小时就要查一次基本体征,因此她必须随时保持清醒。

工作压力还包括考核压力,“三天一大考两天一小考”,一个月下来要考十几次,90分合格,一次不合格扣罚200元,两次不合格当月绩效工资全部泡汤。

因此在工作的时候,她和同事们脑子里想着的都是考试。“考官鸡蛋里挑骨头,那个恼火!”梁玉说,刚毕业时有一个月她被扣200元,为此伤心数日。

她仍然愿意当护士,因为没别的路。“我有点后悔当初读这个专业,我爸妈都是医生,现在他们也后悔。”

梁玉父母的想法,在医生群体中十分普遍。张中银说,东华医院很多医生也有不让孩子念医学专业的想法。

  道德困境

3月22日凌晨3点左右,值夜班的梁玉坐在内科护士站玩微信,一名护师走进无菌配药室,打开柜子,提起一个塑料袋离开。

那个塑料袋里装着这半个多月“省下来”的药物。那些不是普通的药物,而是昂贵的处方药。“有人血白蛋白,国产的一瓶好几百元,进口的得上千元。”

梁玉不敢说话,护师比护士职级高,自己还在她手下做事。

这是心照不宣的秘密。医生给病人开了贵重药剂,护师在无菌配药室配置准备注射的时候,有时会偷偷藏下一瓶。如果没有医生的处方,这些药在市面上买不到,但社会需求量又很大。护师拿出去,加价一倍都能迅速转手。

每次看到护师取走药物,梁玉心里总会很难受:如果你的亲人生病有此遭遇,你会怎样愤怒?

再过几年,她会考上护师资格,她既憧憬又担心:难道这就是我的未来?

梁玉曾考虑过向护士长举报,转念又想,护士长都是从护师升上去的,她能不清楚吗?她先把想法告诉了父亲,父亲很紧张,命令她保证不对任何人说。

秘密不止于此。有的医生为了多拿一点药品提成,会把药开多一点。“针剂开大了怕打出问题,那就选择浪费,注射液只需两支,就开三支,第三支只抽一点点就扔掉。”

梁玉至今保持着职业自尊,但她同时认为,社会对医护人员的不信任,也并非盲目。

双向的安全

任何行业,都存在行业失序之困。不过,医疗行业的特殊性,决定了它遭受的责难和面临的现实矛盾都会是其他行业的倍数规模。

特殊在于,这一行业关乎人的健康与生命,且所有其他行业的人都要去医院,会把其他行业产生的怒意塞入医患关系中。去医院的人又普遍身怀痛苦、心理脆弱,相当一部分人还对经济负担极其敏感。

这背后是社会保障水平与医疗发展水平的极度不匹配。张中银说,我们的社会保障水平停留在第三世界,医疗水平则已世界一流。于是,人们必须用第三世界的保障水平来享受世界一流的医疗水平。

“所以西方人不觉得看病贵,而我们觉得看病很贵。”财政对公立医院投入太少,而对民营医院,投入更是几乎为零,医院不得不去努力挣钱,甚至有放开手脚赚钱的冲动。

病人的低保障与医院的创收压力叠加,看病贵的问题就空前凸显。

恰在此时,中国的人均GDP正处在“中等收入陷阱”区间。张中银说,这个区间内,也是社会矛盾集中爆发的时候,社会信任度极低。医疗行业也不例外,甚至像滚雪球一样,把其他社会领域的矛盾也滚了进来。

当医生群体掉入安全困境之后,患者的安全问题一样浮出水面。张中银说,从大处看,医生的职业不安全感会影响医疗技术水平的提升:从小处看,则会导致医生治病时缩手缩脚,治疗方案“不痛不痒”,治疗效果则是“不死不活”,不求有功,但求无过。

从内心来说,这并非医生所愿,而是源于职业恐惧。

四川新津县人民医院有一名医生,原来技术纯熟,现在一遇到危重病人要抢救,就会双手发抖,医院一直在对他进行心理开导。

有时候,恐惧源于对法律后果的无法预期。医生手写的处方、病历可直接作为司法证据。这看似保护了尽职的医生,实际结果则可能完全相反。张中银说,一个医生,一年可能要写上万份处方、病历,绝对无法做到份份完美。比如,患者是女性写成了男性,到了司法层面就很成问题,一个男性,你怎么会给他开妇科检查?外人看上去的确极其荒谬,然而对于医生而言,可能就是一个笔误。

大多数情况下,医疗纠纷的患者当事方并不愿走法律程序,张中银说,即便走上法律程序,医生也可能是弱势的。

不过医生依然呼唤法律,更细致和严厉的法律。

一方面要看住医生。张中银认为,从行业规范看,国家应从立法的角度加强对医疗行为的法律监管。

另一方面要护住医生。“现在发生医闹或醉酒闹事,公安部门初期都不积极介入,仅仅从旁劝阻,除非出现严重后果,不然不会采取强制措施。”张中银说,法律应规定在医院闹事即可采取强制措施,就像对付在飞机上闹事一样。

 寻 路

社会的确在悄悄变化。从南京口腔医院护士被打事件开始,舆论的同情心不自觉地转向了医生。或许,对于医患关系的改善,目前正处于窗口期,改革的努力如能同步跟进,局面完全有可能扭转。

“我做了20多年外科医生,没有发生过一起医患纠纷。”这是新津县人民医院院长温尔刚自信的告白。

在成都,凡有医疗改革措施出台,新津医院都是第一个试水。温尔刚去年从四川省人民医院调至该院,成为一个“寻路者”。

从去年10月1日开始,新津医院在成都试点取消药品加成,同时提高治疗费、病房服务费,以肯定医生的专业知识价值。治疗费和服务费的增加部分,全部由医保报销,避免病人支出的此消彼长。

在各类医疗纠纷当中,最常见也最难处理的情况是患者的突发性死亡,医生的技术性话语系统与死者家属的情感性思维系统无法对接,矛盾纠纷不断发酵。

新津县在历次改革中找到了一些经验。该县30.87万人口,通过乡镇卫生院和村卫生室的走访调查,全县95.33%的居民都已建立电子健康档案。患有心脑血管病的病人被重点关注。普通高血压患者由乡镇卫生院和村卫生室跟踪,高危病人则由县医院负责。

医生经常到高危患者家中指导平时的生活和用药。“这种日常接触,便于一次次地告知、分享病情以及预后,他知道你关心他,将来某一天患者入院突然死亡,家属不理智的可能性就很小。”温尔刚说,“家属总认为‘好端端的人怎么说没就没了?’我们的前期工作就是告诉他们,人并不是好端端的。”

张中银也说,医生不能仅有专业知识。“现在我们也在加强医生的人文知识学习,你得会跟人沟通。”

新津县的探寻,会让许多地方政府摇头,原因是工作量太大。温尔刚说,真正做下来也没想象的难,因为高危患者人数不多,除了家访,还常常组织他们参加针对性的讲座,保证“前期预警”能落实。

在医患纠纷处理过程中,行政部门常常被认为与医院同穿一条裤子。新津县建立卫生投诉中心,随时接受患者投诉,及时反馈处理结果。每月由药事管理委员会对县乡两级处方进行点评,发现不合格的及时公示和处罚,原本不知情的当事患者一样可以看到。

心理坚冰,步步消融。在过去的4年时间里,新津医院的门诊人数从10万增长到50万,医闹则已在去年完全绝迹。

(默 阳摘自《南风窗》2014年第7期,黎 青图)

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